1 Departamentul de Medicină de Urgență, Centrul Medical al Universității Vanderbilt, Nashville, SUA

2 Departamentul de Promovare a Sănătății și Științe Comportamentale, Centrul de Cercetare pentru Promovarea și Prevenirea Sănătății, Școala de Sănătate Publică, Universitatea din Texas Houston, SUA

3 Departamentul de Medicină Familială și Preventivă, Universitatea din Oklahoma, Centrul de Științe ale Sănătății, Oklahoma City, SUA

4 Departamentul de epidemiologie, genetică umană și științe ale mediului, Școala de sănătate publică a Universității din Texas, Houston, SUA

Autor corespondent: Shannon Allport Markus, M.D., M.P.H
Departamentul de Medicină de Urgență, Centrul Medical al Universității Vanderbilt
Nashville, TN, 1313 21st Avenue South, 703 Oxford House, Nashville
Tel: 37232-4700
E-mail: [e-mail protejat]

Data trimiterii: 10 iulie 2018; Data acceptată: 01 august 2018; Data publicării: 08 august 2018

Abstract

Puncte cheie despre ceea ce se știe:

• Fără adăpost este un factor de risc atât pentru bolile acute, cât și pentru cele cronice; populațiile fără adăpost prezintă o rată a mortalității ajustată în funcție de vârstă de 3-4 ori mai mare decât populația generală.

• Dieta slabă și activitatea fizică insuficientă sunt corelate cu cancerul și bolile cardiovasculare; aceste condiții sunt asociate cu rate ridicate ale mortalității fără adăpost.

• Îmbunătățirea atât a activității fizice, cât și a consumului de legume și fructe are efecte benefice substanțiale asupra sănătății generale, inclusiv prevenirea cancerului, a bolilor cardiovasculare și a decesului prematur.

• Nu există cercetări publicate cu privire la intervențiile de dietă/activitate fizică la adulții fără adăpost până în prezent.

Puncte cheie despre ceea ce nu este cunoscut:

• Există puține studii privind intervențiile de sănătate comportamentală la adulții fără adăpost; prin urmare, nu există cele mai bune practici disponibile pentru această populație.

• Sunt necesare cercetări suplimentare pentru a evalua eficiența tehnologiei (în raport cu alte servicii oferite de adăposturi) în eliminarea persoanelor fără adăpost.

• Este esențial să se dezvolte îmbunătățiri operaționale și bazate pe procese care să permită și să împuternicească adulții fără adăpost atât pentru a avea acces cât și pentru a economisi alimente.

• Cercetările viitoare ar trebui să evalueze educația în materie de sănătate și să identifice cele mai bune mijloace prin care să transmită informații și să împuternicească adulții fără adăpost să ducă o viață mai sănătoasă.

Cuvinte cheie

Anchete nutriționale; Alimentație dietetică și nutriție; Comportament de sănătate; Indigenti; Populații; Subervizat; Activitate fizica; Nevoile serviciilor de sănătate

Introducere

În Statele Unite, aproximativ 2,5 milioane de persoane se confruntă fără adăpost anual, peste 6,2% trăind fără adăpost în timpul vieții [1]. Lipsa de adăpost este un factor de risc atât pentru bolile acute, cât și pentru cele cronice, cancerul și bolile de inimă fiind principalele cauze de deces în rândul adulților fără adăpost ≥ 45 de ani [1-3]. În general, adulții fără adăpost se confruntă cu o rată a mortalității ajustată în funcție de vârstă de 3-4 ori mai mare decât populația generală, cu o vârstă medie a decesului cuprinsă între 42 și 52 de ani [4,5]. Dieta slabă și activitatea fizică insuficientă sunt puternic asociate cu cancerul și bolile cardiovasculare [6-8]. Studiile indică faptul că adulții fără adăpost consumă o dietă inadecvată din punct de vedere nutrițional și sunt insuficienți activi fizic [1,4,9-12]. Se știe că activitatea fizică adecvată și consumul de fructe și legume au efecte benefice substanțiale asupra sănătății generale, inclusiv prevenirea bolilor cardiovasculare, diabetului, cancerului, obezității și a decesului prematur [13,14].

În ciuda prevalenței ridicate a comportamentelor slabe de sănătate în rândul adulților fără adăpost, nu au fost publicate studii de dietă și/sau intervenții de activitate fizică la această populație [15,16]. Astfel, raportul actual descrie conceptualizarea unei intervenții bazate pe teorie, Health-e-Strides, și o intervenție publicată recent, care a promovat consumul de fructe și legume și activitatea fizică zilnică în rândul adulților adăposti fără adăpost [17]. Discutăm justificarea strategiilor specifice de intervenție și a barierelor în calea implementării intervenției și a schimbării comportamentului pe care le-am întâlnit. În cele din urmă, prezentăm lecțiile învățate cu speranța de a informa munca continuată cu această populație extrem de vulnerabilă.

Provocări unice

Intervențiile în domeniul sănătății pentru adulții fără adăpost au fost, în mod istoric, subevaluate și subfinanțate, prelungind diferențele profunde în rezultatele asistenței medicale [18]. Deși o varietate de organizații lucrează pentru a îmbunătăți situația persoanelor fără adăpost, acestea se concentrează în primul rând pe sănătatea mintală și asistența medicală de urgență, cu mult mai puțină atenție acordată comportamentelor de sănătate, inclusiv fumatul, dieta și activitatea fizică [19]. Adesea, comportamentele de sănătate sunt percepute ca probleme cu prioritate redusă, în ciuda faptului că consumul de tutun, alimentația slabă și obezitatea sunt printre principalele cauze de morbiditate și mortalitate prevenibile la această populație [20,21]. O schimbare a culturii neatenției la comportamentele de sănătate a fost necesară pentru a elimina aceste disparități de sănătate.

Studierea acestei populații nu este lipsită de dificultăți - este o provocare intrinsecă implicarea persoanelor care se confruntă cu lipsa de adăpost din cauza tranzitoriei și a dezangajării cu serviciile sociale. Deși a existat o evaluare preliminară a intervențiilor dietetice și de activitate fizică pentru copiii fără adăpost adăpostiți, nici o cercetare publicată nu a evaluat aceste intervenții la adulții fără adăpost. Un sondaj realizat pe 9 adăposturi și bucătării a constatat că, deși un singur adăpost a oferit educație nutrițională, majoritatea au raportat că oaspeții preferă opțiuni alimentare mai sănătoase [22,11]. Lucrările noastre preliminare au indicat faptul că adulții fără adăpost doresc programe de promovare a sănătății în dietă și activitate fizică [16].

Ce am făcut

Am realizat un studiu pilot randomizat, Health-e-Strides, la The Bridge din Dallas, Texas, unde peste 3.100 de persoane experimentează lipsa de adăpost într-o anumită noapte [17,15]. Misiunea Bridge este de a pune capăt persoanelor fără adăpost pe termen lung prin furnizarea de servicii de adăpost de urgență, îngrijire a sănătății, educație și locuințe. Podul oferă adăpost pentru peste 1.200 de persoane zilnic și servicii de îngrijire intensivă, venituri și servicii de locuință pentru peste 1.800 de persoane anual. Relația noastră stabilită anterior la The Bridge a oferit un sentiment reciproc de familiaritate cu structura organizațională și nevoile populației [16].

Am recrutat 32 de rezidenți de adăpost de tranziție pentru a participa la Health-e-Strides. Participanții eligibili au primit fie 1) o dietă bazată pe adăpost de 4 săptămâni, cât și o intervenție de activitate fizică, care a oferit buletine educaționale personalizate, fructe și legume proaspete de două ori pe zi în timpul săptămânii și pedometre cu un obiectiv zilnic de 10.000 de pași sau 2) numai evaluări plătite (intervenție oferită la încheierea studiului). Folosind un instrument deja validat, toți participanții au fost rugați să efectueze evaluări săptămânale ale dietei, activității fizice, stresului, disponibilității de a se schimba și cunoștințelor dietetice și tuturor li s-au acordat accelerometre pentru a măsura obiectiv activitatea fizică. Participanții au primit 20 sau 30 USD pe vizită săptămânală. Rezultatele primare ale studiului sunt descrise în altă parte [17].

Participanții la intervenție au primit o intervenție personalizată, bazată pe tehnologie, oferită sub formă de buletine informative (Figura 1a-d). Modelele ecologice și teoria cognitivă socială sugerează intervenții care subliniază atât factorii interpersonali (de exemplu, cunoștințe nutriționale), cât și factorii de mediu (de exemplu, disponibilitatea alimentelor nutritive) pot avea un impact asupra comportamentului [23]. În consecință, buletinele informative săptămânale au fost adaptate participanților individuali pe baza informațiilor demografice, psihosociale, comportamentale și a resurselor comunitare. Strategiile pentru selecția alimentelor sănătoase și mărturiile (adaptate la gen) de la alți rezidenți ai adăpostului care și-au îmbunătățit comportamentele de sănătate au oferit strategii relevante pentru modelarea comportamentului sănătos pozitiv. În plus, buletinele informative au inclus exemple de planificare a meselor, o coloană de sfaturi care utilizează formatul „Draga Abby”, în care un dietetician expert a răspuns la întrebări adaptate barierelor selectate de participanți, feedback comportamental (comportamentul actual în comparație cu recomandările), o etapă de schimbare- plan de acțiune bazat pe oferirea de pași specifici adaptați la disponibilitatea participanților la schimbare și informații despre sprijinul social pentru îmbunătățirea dietei și a activității fizice.

direcționarea

Figura 1: Exemplu de buletin informativ săptămânal adaptat participanților individuali pe baza informațiilor demografice, psihosociale, comportamentale și de resurse comunitare.

Principalele rezultate au inclus numărul de porții de fructe și legume consumate zilnic și activitatea fizică. Într-un studiu de urmărire, majoritatea participanților au raportat că intervenția a fost extrem de/foarte utilă (70,6%) pentru creșterea aportului zilnic de fructe și legume și extrem/foarte (70,6%) utilă pentru creșterea activității fizice [17].

Prin dezvoltarea și implementarea studiilor, am întâmpinat provocări care merită discuții, inclusiv locuințe instabile, lipsa resurselor și bariere în calea achiziționării și stocării produselor. Având în vedere lipsa intervențiilor în domeniul sănătății fără adăpost, am detaliat modul în care au fost abordate aceste provocări.

Abordarea barierelor

Locuință instabilă: În fiecare seară, multe adăposturi, inclusiv Podul, trebuie să îndepărteze oamenii secundar constrângerilor de capacitate, ceea ce duce la adăpostirea inconsistentă a persoanelor într-o varietate de locații. În consecință, poate deveni logistic dificil de urmărit rezidenții trecători în timp. Cu toate acestea, există diferite niveluri de stabilitate în cadrul populațiilor fără adăpost - de la viața pe stradă la adăposturi sau locuințe de tranziție - care pot avea impact asupra implementării intervenției. Pentru a aborda acest lucru, am înscris participanți găzduiți în The Bridge’s Transitional Shelter. Locuitorii trebuie să se întoarcă noaptea până la starea de concediu de seară timp de 4 săptămâni pentru a deveni eligibili pentru reședința de adăpost de tranziție, unde locuiesc în camere semi-private în timp ce personalul asigură locuințe permanente. Mulți au locuri de muncă și sunt stabili în raport cu persoanele care utilizează servicii de adăpost în mod neregulat, permițându-ne să urmărim participanții în timp.

Finanțare, resurse și informații: Lipsa de finanțare și resurse complică și mai mult implementarea unor strategii eficiente pentru îmbunătățirea sănătății fără adăpost. Podul primește finanțare publică, dar se bazează în mare măsură pe donațiile entităților private pentru finanțarea serviciilor [24]. Deși populația fără adăpost este în scădere la nivel național, adăposturile uneori se luptă pentru a asigura nevoile de bază pentru clienții lor, inclusiv hrană și suficient spațiu de adăpost pentru toți cei care sosesc [25]. Presiunea de a furniza servicii esențiale exclude adesea posibilitatea de a menține servicii de sănătate și sociale auxiliare, dar critice. De exemplu, în timp ce nevoile de informații ale persoanelor fără adăpost variază de la informații despre locuințe și locuri de muncă până la educație pentru sănătate, persoanele fără adăpost sunt afectate negativ de accesul limitat la internet [26,27]. În timp ce alte servicii de adăposturi sunt deseori prioritizate deasupra accesului la tehnologie, tehnologia din adăposturi poate împuternici clienții să profite de serviciile de educație pentru sănătate bazate pe web.

Pentru Health-e-Strides, am oferit acces la 7 computere și o imprimantă care au fost transportate la adăpost pentru sesiuni, iar Bridge a oferit conexiuni la internet. Finanțarea limitată a studiului nu a acoperit costul noilor calculatoare pentru adăpost; cu toate acestea, anchetatorii intenționează să caute finanțare pentru computere în viitoarele cereri de finanțare, care vor servi ca resursă după perioada de studiu.

Recomandări de sănătate individualizate: Serviciile care iau în considerare circumstanțele individuale sunt privite mai favorabil de persoanele fără adăpost, iar intervențiile de auto-gestionare care utilizează abordări adaptate sunt eficiente pentru îmbunătățirea dietei și a activității fizice [28-30]. Buletine informative personalizate, bazate pe o intervenție dezvoltată anterior și susținută empiric, au fost generate pentru fiecare participant, pentru a evita abordarea „one-size-fitsall”. Buletinele informative au fost orientate spre creșterea autoeficacității [31]. Pentru a asigura potrivirea intervenției, literele au fost adaptate în continuare în funcție de resursele locale furnizate și de imagini adecvate.

Furnizarea de fructe și legume proaspete: Regulile privind adăposturile care vizează menținerea unui mediu sigur au avut, de asemenea, un impact asupra studiului nostru. Furnizarea directă a produselor a fost convenabilă, deoarece participanții nu au avut niciun cost și pregătirea alimentelor nu a fost necesară. Acest lucru a fost crucial, având în vedere că locuitorii nu aveau acces la facilitățile de gătit. Cu toate acestea, lucrul în cadrul programului de masă preexistent al adăpostului a creat o provocare pentru distribuția produselor. Deoarece mâncarea a fost permisă numai în cantină, participanții nu au putut să-și salveze mâncarea, iar cei care nu au putut participa la distribuții programate (care au lucrat sau au fost altfel plecați) nu au putut accesa oferta de produse proaspete. Acest lucru poate explica frecvența scăzută a gustării (aproximativ 25% din gustările posibile au fost distribuite). În ciuda acestui fapt, momentele de gustare au implicat interacțiuni plăcute cu participanții și pot oferi oportunități de a angaja și educa locuitorii adăpostului în studiile viitoare.

Oportunități de intervenție

Sănătății i se acordă frecvent o prioritate scăzută atunci când există instabilitate în locuințe. Deși pare să existe o motivație și un interes ridicat în adoptarea comportamentelor pozitive de sănătate în rândul adulților fără adăpost, intervențiile nu sunt de obicei disponibile. Apoi, identificăm oportunități și considerații unice pentru intervenție [16].

În primul rând, accesul la tehnologie poate contribui la achiziționarea de locuri de muncă, dezvoltarea abilităților de viață și servicii legate de sănătate, inclusiv educație pentru dietă și nutriție [26,32,33]. Aceste beneficii imediate și substanțiale pentru locuitorii adăpostului susțin căi pentru a stimula intervențiile bazate pe tehnologie pentru promovarea sănătății. Pentru adăposturile cu resurse tehnologice existente, cum ar fi internetul și calculatoarele publice, există potențialul de a iniția și susține diseminarea intervențiilor bazate pe tehnologie.

În al doilea rând, limitările individuale la înțelegerea informațiilor, inclusiv alfabetizarea scăzută a sănătății, sunt considerente importante în crearea unor intervenții eficiente. Materialele de intervenție pot fi diseminate în diferite formate, inclusiv scrise și audiovizuale, pentru a aborda diferite stiluri de învățare.

În al treilea rând, luați în considerare calendarul optim pentru interacțiuni. Intervenția noastră a funcționat în jurul programului de adăpost stabilit. Deși participarea la orele de gustare programate nu a fost posibilă pentru unii, au oferit ocazia de a se angaja cu rezidenții. Intervențiile viitoare pot colabora cu adăposturi pentru a oferi gustări sănătoase într-un mod flexibil (de exemplu, distribuții pe o perioadă mai largă de timp sau în afara cafenelei) pentru a maximiza participarea rezidenților.

În al patrulea rând, gândiți-vă creativ la modul de a spori accesul la mese sănătoase. O barieră remarcabilă pentru persoanele adăpostite pentru a-și îmbunătăți dieta este lipsa de depozitare a alimentelor personale (de exemplu, cămară, frigider) sau zonă de gătit. Acest lucru limitează sever capacitatea indivizilor de a-și păstra propriile alimente, diminuând semnificativ opțiunile în selectarea dietei. Adăposturile ar putea lua în considerare oferirea de oportunități de gătit și depozitat alimentele achiziționate pentru a îmbunătăți calitatea alimentară în timp ce locuitorii trec la o viață independentă. Este important de reținut că 54,8% dintre locuitorii Bridge beneficiază de beneficii SNAP.

Operațiunile de adăpost creează, de asemenea, potențiale oportunități de a interveni, mai ales că indivizii trebuie să se întoarcă prin stingerea timpului și astfel să aibă ore de seară neprogramate, timp în care mai mulți participanți au raportat anecdotic inactivitate și sentimente de plictiseală. Instituțiile de adăpost oferă publicului interesat care poate fi angajat în mod repetat, inclusiv pe cei care nu se află în adăpostul de tranziție. Prin urmare, există potențialul de a oferi programe educaționale (de exemplu, cursuri de fitness sau de gătit) compatibile cu programele de adăpost existente. Echipamentul de gimnastică la fața locului ar putea fi, de asemenea, o resursă valoroasă pentru rezidenți.

Concluzie

Există multe intervenții eficiente care vizează îmbunătățirea sănătății populației generale. Cu toate acestea, persoanele care se confruntă cu lipsa de adăpost fac parte dintr-o populație socială și politică fără drept și nu beneficiază întotdeauna de serviciile existente concepute pentru populații mai largi. În intervenția Healthe- Strides, ne-am concentrat asupra îngrijirii directe și personalizate pentru a îmbunătăți comportamentele stilului de viață. Ne-am adaptat metodele pentru a ajunge la adulții fără adăpost oferind intervenția la un adăpost stabilit și comportamente sporite de sănătate prin încorporarea intervenției în infrastructura existentă a adăpostului.

Abia aștept

Recent, S.U.A. Consiliul interinstituțional pentru persoanele fără adăpost a alocat un buget dedicat programelor de asistență socială, cu scopul de a pune capăt persoanelor fără adăpost cronice până în 2017 [34]. În ciuda finanțării pentru servicii spitalicești și sprijin pentru abuzul de substanțe și boli mintale, factori de risc modificabili, cum ar fi dieta și inactivitatea fizică, nu au primit nicio mențiune în 2017 [35]. Dezvoltarea de metode inovatoare pentru a ajunge la comunitățile fără adăpost marginalizate este necesară pentru a aborda aceste comportamente de sănătate neglijate în mod tradițional. Acest lucru necesită o schimbare în cultura îngrijirii și dezvoltarea unor intervenții eficiente pentru factorii de risc prevalenți și modificabili.

Lipsa de resurse a participanților, lipsa resurselor și barierele logistice ar trebui anticipate și adaptate în planificarea intervențiilor de sănătate fără adăpost. Dorința persoanelor fără adăpost de a îmbunătăți comportamentele de sănătate oferă o oportunitate excelentă de a interveni. Cercetările viitoare ar trebui să exploreze soluții pe termen lung care se întind pe mai multe sectoare - fără a se limita la organizațiile de sănătate, adăposturi și organizații de locuințe - pentru a oferi continuitatea serviciilor. Aceste intervenții necesită o atenție specială pentru barierele unice în calea stilurilor de viață sănătoase, iar principiile etice ale binefacerii și justiției ne cer să provocăm statu quo-ul și să oferim unui grup care constituie unul dintre cele mai vulnerabile segmente ale societății noastre posibilitatea de a adopta comportamente de promovare a sănătății.