Bibliotecă NCBI. Un serviciu al Bibliotecii Naționale de Medicină, Institutele Naționale de Sănătate.

pediatrică

StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 ianuarie-.

StatPearls [Internet].

Roy M. Vega; Usha Avva .

Autori

Afilieri

Ultima actualizare: 8 august 2020 .

Introducere

Organizația Mondială a Sănătății definește deshidratarea ca o afecțiune care rezultă din pierderea excesivă de apă din corp. Cele mai frecvente cauze de deshidratare la copii sunt vărsăturile și diareea.

Etiologie

Sugarii și copiii mici sunt deosebit de sensibili la boli diareice și la deshidratare. Motivul include rata metabolică mai mare, incapacitatea de a-și comunica nevoile sau de a se hidrata și pierderile insensibile crescute. Alte cauze ale deshidratării pot fi rezultatul altor procese de boală care duc la pierderea de lichide, care include: cetoacidoză diabetică (DKA), diabet insipid, arsuri, transpirație excesivă și a treia distanță. Deshidratarea poate fi, de asemenea, rezultatul scăderii aportului împreună cu pierderile în curs. În plus față de pierderile totale de apă din corp, pot exista anomalii electrolitice. Sugarii și copiii au nevoi metabolice mai mari, ceea ce îi face mai susceptibili la deshidratare. [1]

Epidemiologie

Deshidratarea este o cauză majoră de morbiditate și mortalitate la sugari și copii mici din întreaga lume. În fiecare an, aproximativ 760.000 de copii cu boli diareice la nivel mondial. Majoritatea cazurilor de deshidratare la copii sunt consecința gastroenteritei acute.

Gastroenterita acută în Statele Unite este de obicei infecțioasă în etiologie. Infecțiile virale, inclusiv rotavirusul, norovirusul și enterovirusurile provoacă 75 până la 90% din cazurile de diaree infecțioasă. Agenții patogeni bacterieni cauzează mai puțin de 20% din cazuri. Cauzele bacteriene frecvente includ Salmonella, Shigella și Escherichia coli. Aproximativ 10% dintre bolile bacteriene apar secundar diareei Escherichia coli. Paraziți precum Giardia și Cryptosporidium reprezintă mai puțin de 5% din cazuri.

Fiziopatologie

[1] Deshidratarea determină o scădere a apei corporale totale atât în ​​volumul de lichid intracelular, cât și în cel extracelular. Epuizarea volumului este strâns corelată cu semnele și simptomele deshidratării. Apa corporală totală (TBW) la om este distribuită în două compartimente majore. 2/3 din TBW se află în compartimentul intracelular, iar celălalt 1/3 este distribuit între spațiul interstițial (75%) și plasmă (25%). Apa corporală totală este mai mare la sugari și copii în comparație cu adulții. La sugari, aceasta reprezintă 70% din greutatea totală, în timp ce este de 65% și respectiv 60% la copii și adulți. După cum sa indicat anterior, deshidratarea este epuizarea totală a apei în raport cu sodiul, iar epuizarea volumului este scăderea volumului de circulație. Epuizarea volumului se observă în pierderile acute de sânge și arsuri, în timp ce epuizarea distributivă a volumului se observă în sepsis și anafilaxie. În mare parte din literatură, distincția dintre deshidratare și epuizarea volumului este o estompare.

Acidoza metabolică se observă la sugari și copii cu deshidratare, a căror fiziopatologie este multifactorială.

1. pierderea excesivă de bicarbonat în scaunele de diaree sau în urină este determinată de anumite tipuri de acidoză tubulară renală

2. Cetoza secundară epuizării glicogenului observată în timpul foametei, care apare la sugari și copii mult mai devreme în comparație cu adulții.

3. Producerea acidului lactic secundar unei perfuzii tisulare slabe

4. Retenția ionilor de hidrogen de către rinichi din perfuzia renală scăzută și rata scăzută a filtrării glomerulare.

La copiii cu stenoză pilorică au anomalii electrolitice foarte unice din cauza emezei excesive a conținutului gastric. Acest lucru se observă mai ales la copiii mai mari. Acestea pierd clorură, sodiu, potasiu în plus față de volum, rezultând alcaloză metabolică hipocloremică, hipokalemică. Rinichiul excretă baza sub formă de ion Hco3 pentru a menține echilibrul acido-bazic al pierderii ionului de hidrogen în emeză sub formă de clorură de hidrogen. Este interesant de observat că rinichii excretă și ionul de hidrogen pentru a economisi sodiu și apă, ceea ce ar putea fi motivul aciduriei. Articolul publicat recent a arătat că mulți copii cu stenoză pilorică pot să nu aibă alcaloză metabolică.

Istorie și fizică

Pot fi prezente diferite semne și simptome în funcție de gradul de deshidratare al pacientului. Deshidratarea este clasificată ca fiind ușoară (3% până la 5%), moderată (6% până la 10%) și severă (mai mult de 10%). Tabelul de mai jos poate ajuta la clasificarea gradului de deshidratare al pacientului. Gradul de deshidratare dintre un copil mai mare și un sugar este ușor diferit, deoarece copilul ar putea avea un conținut total de apă corporală (TBW) de 70% -80% din greutatea corporală, iar copiii mai mari au un TBW de 60% din greutatea corporală. Un sugar trebuie să piardă mai mult în greutate decât cel mai mare pentru a ajunge la același nivel de deshidratare. [2]

Deshidratare% ușoară 3% până la 5% moderată 6% până la 10% severă> 10%

Stare mentală Normal Apărător, iritabil Modificat mental

Ritmul cardiac Normal Creșterea Creșterea

Impulsurile Normale au scăzut

Umplere capilară Normal Prelungit Prelungit

Tensiunea arterială Normal Normal Scăzut

Respirații Tahipnee normală Tahipnee

Ochii normali Ușor scufundați Mai puține lacrimi

Fontanelle Normal Scufundat

Ieșire de urină Normal Scăzut oliguric

(vezi imaginea de mai jos)

Evaluare

Deshidratarea ar putea fi asociată cu hipo sau hiper sau izonatremie. Majoritatea cazurilor de deshidratare sunt hiponatremice. În cazuri selectate, pot exista anomalii electrolitice. Aceasta include tulburări ale nivelurilor de sodiu, acidoză caracterizată prin niveluri scăzute de bicarbonat sau niveluri crescute de lactat. Pentru pacienții cu vărsături, care nu au fost capabili să tolereze fluidele orale, poate fi prezentă hipoglicemie. Evaluarea greutății specifice urinei și prezența cetonelor pot ajuta la evaluarea deshidratării. [3]

Copiii cărora li s-a administrat apă gratuită atunci când suferă de diaree în curs de desfășurare pot prezenta deshidratare hiponatremică, excesul de apă gratuită concomitent cu pierderea excesivă de sodiu și bicarbonat în diaree. Acest lucru se observă și în sindromul secreției necorespunzătoare a hormonului antidiuretic (SIADH). În aceste cazuri, copiii par a fi mai deshidratați și ar putea prezenta, de asemenea, o activitate de criză hiponatremică.

În mod similar, sugarii care sunt hrăniți cu soluție de rehidratare orală preparată din exces de sare sau care au pierdut excesul de apă liberă ca în diabetul incipidus ar putea avea deshidratare hipernatraemică

Măsurătorile de dioxid de carbon la sfârșitul mareelor ​​au fost studiate în încercarea de a evalua gradele de deshidratare mai mari de cinci procente la copii. Această abordare neinvazivă are promisiuni, dar de acum nu s-a dovedit a fi un instrument eficient în determinarea gradului de deshidratare la copii. [4]

Tratament/Management

Prioritățile în gestionarea deshidratării includ recunoașterea timpurie a simptomelor, identificarea gradului de deshidratare, stabilizare și strategii de rehidratare. [2] [5] [3]

Simptomele includ vărsături, diaree, febră, scăderea aportului oral, incapacitatea de a ține pasul cu pierderile în curs, scăderea cantității de urină, progresul către letargie și șocul hipovolemic.

Deshidratare ușoară

Academia Americană de Pediatrie recomandă rehidratarea orală pentru pacienții cu deshidratare ușoară. Sugarii alăptați trebuie să continue să alăpteze. Lichidele cu conținut ridicat de zahăr pot agrava diareea și trebuie evitate. Copiii pot fi hrăniți cu alimente adecvate vârstei în mod frecvent, dar în cantități mici.

Deshidratare moderată

Raportul săptămânal privind morbiditatea și mortalitatea recomandă administrarea a 50 ml până la 100 ml de soluții de rehidratare orală pe kilogram pe greutate corporală timp de două până la patru ore pentru a înlocui deficitul de lichid estimat, cu o soluție suplimentară de rehidratare orală, administrată pentru a înlocui pierderile în curs.

Deshidratare severă

Pentru pacienții sever deshidratați, sunt necesare restaurări rapide de lichide.

Pacienții sever deshidratați pot prezenta stări psihice modificate, letargie, tahicardie, hipotensiune arterială, semne de perfuzie slabă, impulsuri slabe ale firului și reumplere capilară întârziată.

Sunt necesare fluide intravenoase, începând cu 20 ml/kg bolusuri de ser fiziologic normal. Pot fi necesare bolusuri multiple pentru copiii în șoc hipovolemic. Prioritățile suplimentare includ obținerea unui punct de îngrijire testul glucozei, electroliți și analiza urinei pentru evaluarea greutății specifice ridicate și a cetonelor. [6]

Hipoglicemia trebuie evaluată la momentul testului de îngrijire prin glucometru și gaz venos din sânge cu electroliți sau chimii serice. Ar trebui tratat cu glucoză intravenoasă. Doza este de 0,5 gm/km până la 1 gm/km. Aceasta se traduce prin 5 ml/kg la 10 ml/kg de D10, 2ml/kg la 4 ml/kg de D25, sau 1 ml/kg la-2 ml/kg de D50. Utilizarea D50 este de obicei rezervată pentru pacienții adolescenți sau adulți care utilizează o linie intravenoasă cu alezaj mare. [7]

Înlocuirea fluidelor

O evaluare a gradului de deshidratare va determina înlocuirea lichidului. Utilizarea tabelelor care pot prezice gradul de deshidratare este utilă. Dacă este disponibilă o „greutate de sondă” anterioară, aceasta poate fi scăzută din „greutatea bolnavă” a pacientului pentru a calcula pierderea totală în greutate. Un kilogram de pierdere în greutate echivalează cu un litru de lichid pierdut.

Rata de înlocuire se bazează pe severitatea deshidratării. Pacienții cu șoc hipovolemic au nevoie de bolusuri rapide de lichid izotonic, fie salină normală, fie lactat de sonerie la 20 ml/kg greutate corporală. Acest lucru ar putea fi repetat de 3 ori cu reevaluarea între bolusuri. Lactatul Ringer este superior salinei normale în șocul hemoragic care necesită resuscitare rapidă cu fluide izotonice. [8] Această diferență nu se găsește la copiii cu deshidratare severă din cauza bolii diareice acute. La acești copii, înlocuirea cu soluție salină normală și lactat de sonerie a arătat o îmbunătățire clinică similară [9].

Perfuzia rapidă poate provoca insuficiență cardiacă, insuficiență cardiacă congestivă și edem pulmonar. Corecția rapidă la pacienții cu cetoacidoză diabetică poate provoca edem cerebral la adolescenți și copii.

Rata fluidelor de înlocuire se calculează după luarea în considerare a cerințelor de întreținere, înlocuire și deficit ale pacientului. Cerințele de sodiu ale copiilor din spital sunt mai mari decât cele ale adulților. Copiii au nevoi metabolice mari, au o pierdere insensibilă mai mare, deoarece au o suprafață corporală mai mare. De asemenea, au frecvențe respiratorii și cardiace mai mari, necesitând utilizarea unei soluții intravenoase care conține sodiu ridicat, cum ar fi D5NS. Deficitul este determinat de gradul de deshidratare, așa cum am subliniat anterior. A doua fază a terapiei de înlocuire a lichidelor durează 8 ore, timp în care copilul necesită 1/2 din deficitul rămas în plus, 1/3 din lichidul de întreținere. Jumătatea rămasă a deficitului și 2/3 din terapia zilnică de întreținere se administrează în timpul celei de-a treia faze a terapiei, care se întinde pe următoarele 16 ore.

Calculul Holliday-Segar este utilizat pentru calcularea lichidului de întreținere la copii, care este de 100 ml/kg/zi pentru primii 10 kg greutate corporală (BW), apoi 50 ml/kg/zi pentru următorii 10 kg BW și apoi 20 ml/kg/zi pentru orice BW peste și peste. [10]

Pentru pacienții în care accesul intravenos nu poate fi realizat sau menținut, pot fi utilizate alte metode. Acestea includ hidratare nazogastrică continuă și hidratare subcutanată. [11]]

Hipodermocliză se referă la hidratarea spațiului subcutanat cu fluid care poate fi absorbit sistemic. Hipodermocliza este cel mai bine rezervată copilului stabil sau sugarului cu deshidratare ușoară până la moderată care fie nu reușește un test de lichide pe cale orală, fie care are nevoie de un anumit grad de rehidratare pentru a facilita obținerea accesului intravenos după administrarea unui bolus de lichid subcutanat lent.