Boala ocluzivă aortică

Introducere

Boala ocluzivă aortoiliacă (AIOD) este o variantă a bolii arterelor periferice care afectează aorta infrarenală și arterele iliace. Similar cu alte boli arteriale, boala ocluzivă aortoiliacă obstrucționează fluxul sanguin către organele distale prin lumeni îngustați sau prin embolizarea plăcilor. Prezentarea AOID poate varia de la urgențe asimptomatice până la amenințarea membrelor.

aortică

Etiologie

AIOD este o variație a bolii arterelor periferice, care afectează în mod specific aorta inferioară. În același mod ca boala arterelor periferice, AIOD este de obicei cauzată de ateroscleroză. Factorii incitanti pentru ateroscleroza si AIOD includ diabetul zaharat, niveluri crescute de homocisteina, hipertensiune, hiperlipidemie, hipertensiune si consumul de tutun. [1] Factorii de risc includ, de asemenea, vârsta, istoricul familiei, rasa și sexul. O altă etiologie rară, dar semnificativă, este vasculita vaselor mari, în special arterita Takayasu. [2] [3]

Epidemiologie

Prevalența exactă a bolii ocluzive aortoiliace și a bolii arterelor periferice, în general, este dificil de determinat, deoarece mulți pacienți sunt asimptomatici. Estimările au variat de la 3,56% la mai mult de 14% pentru populația generală. [4] [5] Studii multiple susțin o prevalență crescută la populațiile mai în vârstă, estimând 14% -20% peste 70 de ani și 23% peste 80 de ani. [6] [7] O preponderență mai mare există la populațiile negre de sex masculin și non-hispanici, precum și la cei afectați de factorii de risc menționați mai sus. [8] [9]

Fiziopatologie

Factorii de risc ai etiologiei subiacente expun celulele endoteliale la leziuni prin diferite mecanisme. Vătămarea și disfuncția endotelială contribuie la ateroscleroză și la complicațiile acesteia prin următoarele: [10]

  • Exprimarea îmbunătățită a moleculelor de adeziune leucocitară
  • Citokine inflamatorii crescute
  • Producție redusă de oxid nitric
  • Creșterea formării anionului superoxid
  • Împiedicarea funcției celulare de la creșterea acizilor grași fără ser și insulină
  • Creșterea producției de vasoconstrictoare endoteliale
  • Disfuncție musculară netedă vasculară și pierderea integrității
  • Expresia crescută a factorilor protrombotici

Istorie și fizică

Pacienții sunt observați în mod obișnuit cu plângeri de dureri de crampe, care apar în timpul și după exerciții și ușurați de odihnă. Această afecțiune este cunoscută sub numele de claudicare. O istorie detaliată și examinarea fizică sunt vitale pentru a determina severitatea bolii și a o deosebi de alte diagnostice. De obicei, mai multe crampe musculare proximale sunt legate de un grad mai mare de stenoză. Într-un anumit subgrup, pacienții prezintă o triadă de claudicație a feselor, disfuncție erectilă și pulsuri femurale absente într-un grup cunoscut sub numele de sindrom Leriche. [11] Acest sindrom a fost identificat pentru prima dată de Dr. René Leriche, un renumit chirurg francez. [12]

Pacienții se pot prezenta într-o vizită emergentă din cauza sechelelor stenozei severe sau a unui eveniment embolic acut, cauzând ischemie cronică care pune în pericol membrele. Criteriile de diagnostic pentru ischemia cronică care amenință membrele (CLTI) sunt durerea cu repaus, prezența gangrenei sau ulcerația membrelor inferioare pentru mai mult de două săptămâni în cadrul bolii arterelor periferice. [14]

Evaluare

Indicele glezne-brahial (ABI) este, în general, primul test de screening pentru diagnosticul bolilor arteriale datorită naturii sale scăzute, fiabile și neinvazive. Această recomandare, în combinație cu înregistrările volumului pulsului, a fost susținută de Ghidul 2016 AHA/ACC și Forța de lucru pentru serviciile preventive din SUA. [15] [16] [17] Un indice mai mic de 0,9 este indicativ al bolii arteriale. [18] Angiograma cu ultrasunete duplex și tomografie computerizată (CT) poate ajuta, de asemenea, la diagnostic, oferind în același timp informații detaliate despre localizarea și gradul stenozei. [19] [20] [21] [22] Arteriografia prin rezonanță magnetică poate supune pacientul unei sarcini de contrast nejustificate și supraestimează gradul de stenoză. [19]

Testarea sângelui ar trebui, de asemenea, obținută pentru a identifica factorii de risc care stau la baza. Profilul lipidic, HbA1c, nivelul lipoproteinei A și nivelurile serice de homocisteină pot identifica etiologia. [1] În contextul trombozei, în trecut sau în prezent, trebuie obținut timpul de protrombină (PT), timpul de tromboplastină parțial activat (aPTT) și numărul de trombocite. Dacă nu se găsește nicio contribuție clară din laboratoarele de rutină, testarea suplimentară pentru anticorpul anticardiolipină, antitrombina III, factorul II (protrombină) C-20210a, factorul V Leiden, proteina C și proteina S pot fi benefice. Datorită asocierii sale cu boala coronariană, ar trebui obținut și un ECG. [5]

Tratament/Management

Debutul și prezentarea severității dictează tratamentul și gestionarea AIOD. Diagnosticul ischemiei cronice care pune în pericol membrele (CLTI) necesită o intervenție urgentă pentru a preveni necroza și formarea gangrenei. Riscul pacientului, stadializarea membrelor și modelul anatomic (PLAN) pot ajuta la stadializarea bolii. [14]

Managementul medical este disponibil pentru cazurile non-acute, în special la candidații săraci chirurgicali. Măsurile primare includ optimizarea și gestionarea ambulatoriei a diabetului zaharat, hiperlipidemiei, hipertensiunii, stărilor protrombotice și consumului de tutun. [15] [23] [24] De asemenea, se recomandă o dietă sănătoasă și exerciții fizice adecvate. [25] [26] Programele de exerciții supravegheate pot crește distanța de mers de la 180% la 340%. [27]

Simptomele claudicației sunt tratabile cu cilostazol sau pentoxifilină. Cilostazolul este un inhibitor al fosfodiesterazei III care poate oferi, de asemenea, beneficii în permeabilitatea grefei și prevenirea stenozei după intervenția chirurgicală. [28] Pentoxifilina, un derivat al metilxantinei, oferă și eliberare, dar este mai puțin eficientă decât cilostazolul.

Studiul clopidogrel versus aspirină la pacienții cu risc de evenimente ischemice (CAPRIE) a prezentat o mai bună gestionare a antiplachetelor folosind clopidogrel peste aspirină prin scăderea ratelor de deces din accident vascular cerebral ischemic, infarcturi miocardice sau alte cauze legate de vasculare. Alți agenți antiplachetari nu au fost studiați cap la cap, dar terapia antiplachetară duală nu este indicată pentru tratamentul primar. Vorapaxar, un antagonist al receptorului activat cu protează (PAR-1), a arătat îmbunătățiri ale evenimentelor de ischemie acută a membrelor atunci când este administrat cu agenți antiplachetari. [29] [30] Utilizarea agoniștilor cu vitamina K nu a arătat îmbunătățiri ale rezultatelor de la sine sau în combinație cu aspirina. [31] [32] Studiile pe subseturi ale pacienților cu boală a arterelor periferice au arătat evenimente adverse majore reduse la administrarea rivaroxaban cu aspirină. [33] [34]

Revascularizare chirurgicală și endovasculară

Opțiunile de revascularizare includ by-pass aortoiliac, by-pass aortobifemoral (AFB), angioplastie transluminală percutană (PTA), care poate fi cu sau fără plasare de stent și tromboendarterectomie (TEA). [1] [35] [36]

Revascularizarea chirurgicală deschisă ocolește zona stenozei sau ocluziei prin utilizarea unei conducte vasculare. Opțiunile pentru bypass chirurgical includ grefa de bypass aortoiliac sau grefa de bypass axilar-bifemorală.

O grefă de by-pass aortoiliac necesită o expunere mai mare și o prindere aortică, făcându-l mai puțin potrivit pentru unii pacienți. [37] Această intervenție chirurgicală utilizează o excizie abdominală pentru a expune arterele iliace infrarenale și bilaterale. Aorta este apoi strânsă și o grefă de politetrafluoretilenă (PTFE) în formă de Y este utilizată pentru anastomozarea arterelor aortei și iliace. Ratele de permeabilitate pe 5 ani sunt peste 90%. [38]

O ocolire axilar-bifemorală este mai puțin solicitantă și poate fi utilizată pentru candidații chirurgicali mai puțin optimizați. În această procedură, se formează o anastomoză extra-anatomică prin tunelarea grefei PTFE de la artera axilară la arterele femurale comune bilaterale. Variații similare includ by-pass femorofemoral și by-pass axilopopliteu. AFB are o rată de permeabilitate de 85-90% la cinci ani și 75-80% la zece ani, făcându-l o opțiune mai frecventă pentru intervenția chirurgicală. [1] [39]

Angioplastia transluminală percutană (PTA) este o alternativă validă la abordările chirurgicale deschise. PTA este completat utilizând un dispozitiv cu balon gonflabil peste un fir de ghidare plasat peste leziune (placa aterosclerotică), care este umflată, comprimând placa împotriva peretelui arterial nativ. [38] PTA prezintă rate de permeabilitate primară de aproape 90% la un an, precum și permeabilitate primară asistată și secundară de 92,3%, respectiv 92,3%. [40] [41] [42] Cercetările au arătat că stenturile acoperite oferă rezultate mai bune decât stenturile metalice goale. [43] Tratamentele endovasculare s-au dovedit, de asemenea, benefice pentru utilizare în leziuni provocatoare, calcificate. [44]

Diagnostic diferentiat

  • Vasculară
    • Anevrism arterial
    • Disecția arterială
    • Embolie
    • Arterita cu celule uriașe (GCA) și arterita Takayasu
    • Claudicație venoasă
  • Non-vasculară
    • Dureri musculo-scheletice
    • Claudicația neurogenă

Prognoză

Prognosticul este slab fără intervenție, deși dezvoltarea circulației colaterale autocompensatoare poate îmbunătăți rezultatele. [45] Mai multe locații distale sunt asociate cu rezultate mai slabe. [46] Managementul medical oferă beneficii și poate prelungi timpul până la eliminarea sau eliminarea necesității unui control chirurgical.

Prognosticul după intervenția chirurgicală este optimist. Mortalitatea la 30 de zile a fost de 2-3%. Ratele de permență primare ale AFB la 5 și 10 ani sunt de 86,2%, respectiv 77,6%. Ratele de salvare a membrelor pe 10 ani și supraviețuirea generală sunt de 97,7%, respectiv 91,7%. [47] Intervenția endovasculară are o mortalitate mai mică în spital de 0,6% și o rată de permeabilitate primară de 96% și 94% la 1 și respectiv 2 ani. [44] O comparație meta-analitică între by-pass deschis și intervenția endovasculară este furnizată în Tabelul 1. [48]

Complicații

Complicațiile AOID netratate includ slăbiciune, oboseală, impotență și disfuncție sexuală ca urmare a scăderii fluxului sanguin. [1] Insuficiența cardiacă, infarctul miocardic, gangrena și amputarea sunt, de asemenea, crescute în AOID neadministrat. [49] [50] [51] [52] Riscurile tratamentului chirurgical și endovascular includ tromboza grefei, infecția plăgii, sângerări și complicații din anestezie.

Consultări

Atunci când se iau în considerare tehnicile de revascularizare, ar trebui consultată chirurgia vasculară și radiologia intervențională.

Descurajarea și educația pacientului

Pacienții sunt educați cu privire la modificările stilului de viață și tehnicile de reducere a riscurilor pentru a preveni progresia bolii. Aceasta include frecvent renunțarea la fumat, creșterea activității fizice și modificări dietetice.

Perle și alte probleme

Deoarece pacienții cu boală aortică au adesea alte comorbidități, cum ar fi boala pulmonară obstructivă cronică, diabetul sau hipertensiunea, antrenamentul preoperator este esențial pentru a preveni complicațiile post-operatorii. În multe cazuri, a fost necesară o cardiologie de recomandare pentru a evalua inima. Se recomandă testarea stresului de exerciții sau scanarea perfuziei miocardice nucleare la pacienții care nu sunt capabili să ambuleze. Fumatul trebuie întrerupt timp de cel puțin patru săptămâni pentru a preveni complicațiile pulmonare ale intervenției chirurgicale, iar abstinența continuă ar trebui încurajată cu tărie.

Îmbunătățirea rezultatelor echipei de asistență medicală

Managementul bolii aortice necesită o comunicare interprofesională puternică și o coordonare a îngrijirii, inclusiv echipa de asistență primară, chirurgi vasculari, radiologi intervenționali și cardiologi. Educația pacientului și a familiei este esențială pentru toți membrii echipei implicați pentru a ajuta la îmbunătățirea rezultatelor pacientului.