Anestezie și pacientul obez Lucy Smith Consultant anestezist, Spitalul St George’s 15 ianuarie 2009

descărcare

Definiții generale/Epidemiologie Fiziologia obezității Comorbidități Aspecte practice ale anesteziei Chirurgie bariatrică

Definiții bazate pe IMC IMC (kgm-2) Definiție 70 Hiperobeză

Limitări IMC Nu este o măsură directă a adipozității Fără cont de distribuția grăsimii Fără cont de durata obezității Inexacte la extreme de înălțime Inexacte cu extreme ale masei corporale slabe (de exemplu, sportivi, vârstnici) Circumferința taliei sau a gulerului mai predictivă a comorbidității cardio-respiratorii

Distribuția grăsimilor Android Ginecoid Distribuție centrală Conținut ridicat de grăsime intra-peritoneală Circumferința gâtului crescută Raportul talie-șold> 0,8 femei,> 1,0 bărbați Morbiditate crescută (căi respiratorii, CVS, metabolice, chirurgicale) Gineoide Site-uri periferice (brațe, picioare, fese)

Epidemiologia obezității Epidemia în lumea dezvoltată Prevalență în creștere Provocări majore în domeniul sănătății Rapoarte DOH: Obezitate supraponderală M F 2001 43% 29% 13% 16% 2006 33% 22% 23%

Strategii de tratament Abordare multidisciplinară Dieta Activități fizice Intervenții comportamentale Medicamente Chirurgie

Fiziologia obezității Multifactorial - genetic, de mediu Reglarea complexă a poftei de mâncare și a sațietății Mecanisme umorale și neurologice multiple Integrate și procesate în hipotalamus Hormonii includ leptina, insulina, grelina, peptida YY3-36 Echilibrul energetic și reflexele apetitului mediate de ANS

Căi de echilibru energetic

Modele de patologie a obezității Vedere simplistă a supraalimentării și inactivității Diverse căi sugerate Interacțiuni nu sunt stabilite în mod clar Caracteristicile cheie includ Hiperinsulinemia (depunerea de grăsime) Rezistența la insulină (diabet de tip 2) Semnalizarea defectuoasă a leptinei (atatietate) -mediat)

Comorbidități legate de obezitate Prevalența crește cu MIBMI și durata obezității Poate fi motivul pentru a fi supus unei intervenții chirurgicale Severitatea poate fi mascată de sedentarism Impact major în perioada perioperatorie

Fiziopatologie - Respirație Cifră de energie mai mare consumption Consum de O2,  Producție de CO2 +/- hibercarbă cronică cu compensare renală și sensibilitate la CO2 modificată FRC, VC,  (Aa) O2,  închidere a căilor respiratorii de șunt (CC mai mare decât FRC)  perete toracic conformitate și compliancelung compliance   muncă de respirație

Comorbiditate respiratorie Căi respiratorii Apnee de somn obstructivă Obezitate Sindromul de hipoventilație Astmul Astăzi Hipertensiunea pulmonară

Dificultăți ale căilor respiratorii prezise de OSA, gât scurt gros și BMI Infiltrare grasă perete faringian compliance Complianță perete faringian Difficil de ventilat prin mască facială Desaturare rapidă Luați în considerare intubația fibreoptică

Apnee obstructivă în somn Episoade apnoice 2˚ până la colaps faringian care apar în timpul somnului Încetează fluxul aerian, efort continuu, căile respiratorii închise> 10s,> 5/oră,> 30/noapte Sforăit, somnolență diurnă, dureri de cap Hipoxemie, 2˚policitemie, vasoconstricție sistemică, hipercarbă, vasoconstricție pulmonară, FVR

Sindromul hipoventilației obezității Controlul respirației modificat Variația diurnă PaCO2> 5,9kPa cu 1,3kPa adormit sO2 nu se explică prin obstrucție răspunsul ilaventilator la CO2 Coexistă adesea cu OSA (OSAHS- Sindromul hipopneei de apnee obstructivă în somn)

Astmul Factori multipli Reflux acid și microaspirare Apneea în somn și obstrucție parțială Închiderea căilor respiratorii periferice stressStrese puternice  Răspuns proinflamator Chirurgie bariatrică resolution Rezoluție 80-100%

Fiziopatologie - i volum de sânge cardiovascular + output debit cardiac load sarcină de lucru ventriculară content conținut de grăsime miocardică + contractilitate Disfuncție endotelială +  rezistență vasculară 50% HT moderată, 5-10% HT severă +/- progresivă PVR și PAP Progresează către RVF. Edem și congestie hepatică

Comorbiditate cardiovasculară Hipertensiune arterială Obezitate cardiomiopatie Boală cardiacă ischemică (factori multipli) Aritmii (hipoxemie, hipertrofie, hipokaliemie, boală coronariană, catecolamine crescute, OSA, sisteme de conducere și stimulare a infiltrării grase) Cor pulmonale

Comorbiditate gastrointestinală Diabet tip 2 pressure presiune intraabdominală  CFRC, compresie aortocavală, perfuzie de țesut, risc sindrom compartiment abdominal Ficat gras, steatohepatită, ciroză Hernie hiatică, reflux gastro-esofagian Hiperlipidemie

Fracturi de compresiune musculo-scheletice și alte osteoartrite Risc crescut de vătămare Incontinență urinară Infecții ale pielii, candidoză, igienă slabă Varice Limfoedem

Evaluare preoperatorie Istorie anestezică Detalii despre comorbidități Antecedente de medicamente (supresoare ale apetitului) Căi respiratorii (MP, extensia gâtului, circumferința) Capacitatea de a tolera poziția în decubit Investigații de rutină și specifice (pot include ABG inițială, teste ale funcției pulmonare, studii de somn, Echo, cat cardiac și PA studii de presiune)

Aspecte practice ale anesteziei Locul de amplasare: Numai sala de operații Personalul: o mulțime de oameni puternici, instruiți! Echipament: cărucioare adecvate + masă, paturi electrice, mansete mari BP, perne, saltea patslide/hover, căi respiratorii Premed: antagonist H2/PPI Poziționare: Pacientul se urcă pe masă, se înclină în sus 30 ', „ramped” - pană sub umeri (stern la cartilajul tiroidian - nivel orizontal)

Acces de inducție iv (mâna dorsală, antebraț cu aspect flexor, central cu îndrumare SUA) Luați în considerare linia arterială Preoxigenare cel puțin 5 minute +/- RSI (doză sux 1 mg/kg corp real în greutate) Intubație (mâner scurt, lamă lungă) Intubare fibreoptică trezită dacă este indicat

Întreținere Agenți cu acțiune scurtă, de exemplu sevofluran, desfluran, remifentanil Întreținerea temperaturii Monitorizare neuromusculară Ventilați cu PEEP Zonele de presiune și pielea Compresia gambei Fluide - pierderi insensibile  BSA SV/optimizarea presiunii pulsului

Scop de recuperare: apariție rapidă cu un control bun al căilor respiratorii Riscuri: pierderea controlului căilor respiratorii, respirație inadecvată, aspirație, proceduri complicații toracice, CVS stres și instabilitate Extubează treaz și stând în picioare +/- Procedură de recrutare CPAP înainte de extubare Mediu procedural adecvat

Analgezie Multimodală - paracetamol, AINS, opioide, LA, Paracetamol regional - compartiment central așa doză normală, claritate doză frecvență AINS -  disfuncție renală de risc Opioide -  depresie respiratorie de risc Regional - rata de eșec mai mare

Chirurgie bariatrică Operație de scădere în greutate Proceduri pentru tratarea obezității prin modificarea tractului gastrointestinal pentru a reduce aportul de nutrienți și/sau a reduce absorbția „Instrument” care permite pacientului să modifice stilul de viață și obiceiurile alimentare pentru a obține un management eficient și permanent al obezității și al comportamentului alimentar

Chirurgie bariatrică NICE Dec 2006 (CG43) Recomandat ca opțiune dacă: IMC> 40 (sau 35 cu comorbiditate semnificativă sau DM severă) Toate măsurile non-chirurgicale încercate și nereușite Serviciul specializat de obezitate implicat Potrivit pentru anestezie și intervenție chirurgicală Angajat pentru urmărirea pe termen lung Prima opțiune de linie când IMC> 50

Principiile chirurgiei bariatrice Reducerea mărimii stomacului (restrictivă) alimentele intră în punga gastrică mică superioară trece în stomacul inferior sau în intestinul de umplere timpurie, disconfortul de a mânca mai mult Restricția dimensiunii pungii de ieșire gastrică sau a stomacului rămâne plină pentru mai mult timp

Gastroplastie cu bandă verticală Restricționantă „Capsarea stomacului” Pungă pre-stomacală mai mică Comunicare mică Satietate rapidă Partea superioară se poate distinge în timp

Bandă gastrică reglabilă Bandă siliconică restrictivă Pungă superioară mică de aproximativ 25 ml Injectați ser fiziologic prin portul s/c pentru a regla banda la sațietate timpurie Punga superioară poate distinde Banda poate deveni deplasată

Mâncare Gastrectomie restrictivă Reduce stomacul la 15% dimensiunea originală Îndepărtați porțiunea mare după o curbă mai mare Marginile deschise unite pentru a forma manșonul sau tubul Plinătate timpurie, fără obstrucție de ieșire Poate fi convertită în procedura etapei a 2-a în bypass gastric sau întrerupător duodenal

Ocolire gastrică Roux-en-Y Mixt restrictiv și malabsorptiv Pungă mică pentru stomac Conectați punga la intestinul subțire Intestinul subțire superior re-atașat în formă de y aproximativ 45 cm sub orificiul stomacului

Gastrectomie cu mânecă cu întrerupător duodenal Stomac mixt restrictiv și malabsorptiv deconectat de la duoden Conectat la intestin subțire distal Duoden și intestin subțire superior atașat la 75-100 cm de colon

Bypass Jejunoileal Procedura malabsorptivă nu mai este efectuată Jejun proximal anastomozat la ileonul distal, 10cm înainte de caecum Intestin funcțional de lungime scurtă Buclă lungă orb Probleme cu malabsorbție severă, dumping, insuficiență hepatică, insuficiență cardiacă, calculi renali

Chirurgie laparoscopică bariatrică Poziție cu capul sus (până la 45˚) grupare venoasă la nivelul membrelor inferioare  întoarcere venoasă, output debit cardiac Pneumoperitoneu  presiune intra-abdominală migrație gaz în țesuturi progressivepCo2 activare SNS - aritmii, SVR, BP PAP, ICP Presiune respiratorie ridicată + PEEP

Complicații ale chirurgiei bariatrice Infecție generală, hemoragie, hernie incizională, obstrucție intestinală, scurgere anastomotică specifică TEV, strictură anastomotică, sindrom de dumping, deficiențe nutriționale (fier, vit B12, tiamină, malnutriție proteică, vit A)

Factori de risc pentru complicații M> F Vârstă> 65 Chirurgie deschisă Durată lungă de operație Comorbidități cardiace și respiratorii Diabet Sarcină scăzută de cazuri

Beneficii pentru sănătate Pierderea susținută a excesului de greutate corporală de 65-80% Diabetul se rezolvă foarte rapid Astmul se rezolvă devreme la OSA - cel mai asimptomatic în 1 an Hiperlipidemia rezolvată în> 70% ușurată de cea mai mare  stimă de sine, participarea la activități sociale

Rezumat Obezitatea este o provocare majoră în domeniul sănătății Provocarea zilnică a anestezistilor Pacienții obezi sunt expuși riscului de comorbidități și modificări fiziopatologice ale obezității Chirurgia bariatrică este o intervenție medicală benefică și rentabilă.